Pie caído y radiculopatía L5: cuando el problema no está en el pie

Dra. Gisela Gómez López, podóloga colegiada N 334

«No puedo levantar bien el pie al caminar», «se me engancha la punta del pie», «me tropiezo continuamente» o «tengo que levantar más la rodilla para no arrastrar el pie». Estas son algunas de las formas en las que un paciente puede describir un pie caído.

Aunque la manifestación resulta especialmente evidente en el pie y en la marcha, el pie caído no constituye un diagnóstico por sí mismo. Es un signo clínico consecuencia de una alteración neuromuscular que dificulta o impide realizar correctamente la flexión dorsal del tobillo y, en ocasiones, la extensión de los dedos.

Y aquí comienza lo verdaderamente importante: localizar dónde está el problema. Porque no todo lo que se manifiesta en el pie tiene su origen en el propio pie.

¿Qué es exactamente un pie caído?

Durante la marcha normal necesitamos elevar suficientemente el antepié durante la fase de oscilación para que los dedos no contacten con el suelo.

El músculo tibial anterior desempeña un papel fundamental en este movimiento, acompañado por otros músculos dorsiflexores y extensores de los dedos. Puedes ver un caso real de debilidad del tibial anterior, abordado desde la marcha, el calzado y el ejercicio, en este caso clínico.

Cuando existe una pérdida significativa de fuerza de esta musculatura, el paciente puede ser incapaz de elevar adecuadamente el pie.

El resultado es característico: la punta del pie tiende a descender y puede rozar o engancharse contra el suelo durante la marcha.

Dependiendo de la intensidad de la afectación, el paciente puede referir simplemente cierta torpeza o empezar a presentar tropiezos frecuentes, inseguridad al caminar o incluso caídas.

La marcha en steppage

En cuadros más importantes puede aparecer una marcha compensatoria característica. Para evitar que los dedos contacten con el suelo, el paciente aumenta la flexión de cadera y rodilla y eleva más la extremidad durante la fase de oscilación. Es lo que clásicamente se conoce como marcha en steppage.

Pero identificar el pie caído es solamente el primer paso. La siguiente pregunta es mucho más importante: ¿por qué ese paciente no puede levantar el pie?

El pie caído puede tener diferentes orígenes

La dorsiflexión del pie depende de músculos, nervios periféricos, raíces nerviosas y estructuras del sistema nervioso central. Por tanto, diferentes lesiones localizadas a distintos niveles pueden terminar produciendo una manifestación aparentemente similar.

Una de las causas periféricas que debemos considerar es la afectación del nervio fibular o peroneo común, especialmente vulnerable en determinadas zonas anatómicas como su recorrido alrededor de la cabeza y cuello del peroné.

Pero no es la única posibilidad. El problema puede localizarse más proximalmente, por ejemplo, en el nervio ciático o en el plexo lumbosacro, o incluso tener un origen radicular en la columna lumbar.

Entre las raíces especialmente relacionadas con la dorsiflexión del pie se encuentra L5.

Por eso, ante un paciente con pie caído, limitar la exploración únicamente al tobillo y al pie puede conducirnos a una interpretación incompleta del problema. No es el único síntoma en el pie que puede nacer en la columna: en otro artículo contamos el caso de unos dedos del pie que ardían por la noche.

Cuando el origen está en la raíz L5

Las raíces nerviosas salen de la columna vertebral y participan posteriormente en la formación de los diferentes nervios periféricos.

La raíz L5 contribuye a la inervación de diferentes músculos implicados, entre otras funciones, en la dorsiflexión del tobillo y la extensión de los dedos.

Cuando esta raíz se encuentra comprometida puede aparecer debilidad de determinados grupos musculares, alteraciones sensitivas y, dependiendo de la magnitud de la lesión, un pie caído.

Una radiculopatía L5 puede estar relacionada con diferentes alteraciones de la columna lumbar, entre ellas determinadas hernias o protrusiones discales y procesos degenerativos capaces de comprometer la raíz nerviosa.

Sin embargo, encontrar una alteración estructural en una resonancia magnética no significa automáticamente que hayamos encontrado la causa. Este punto es fundamental.

Los hallazgos de imagen deben interpretarse siempre en relación con los síntomas del paciente, la exploración neurológica y, cuando está indicado, el estudio neurofisiológico.

Una resonancia nos muestra anatomía. La exploración clínica nos muestra función. Y la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden aportar información sobre el funcionamiento del sistema neuromuscular y ayudar a localizar y caracterizar la lesión.

La exploración neurológica: mirar mucho más allá del pie

Ante un pie caído, la valoración muscular aislada del tibial anterior es insuficiente. La exploración debe estudiar diferentes grupos musculares y movimientos para intentar establecer un patrón.

Entre otros aspectos, puede resultar relevante valorar la capacidad para realizar dorsiflexión del tobillo, extensión del primer dedo y de los demás dedos, eversión e inversión del pie, además de explorar otros grupos musculares de la extremidad inferior.

También debemos estudiar la sensibilidad, los reflejos cuando corresponda, la marcha y buscar otros signos neurológicos que puedan ayudar a localizar la lesión.

Aquí aparece un concepto especialmente importante: un mismo movimiento puede depender de varios músculos y un mismo nivel radicular puede participar en músculos que posteriormente reciben su inervación a través de nervios periféricos diferentes.

Esta característica nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial.

Por ejemplo, si encontrásemos alteraciones exclusivamente en músculos dependientes de un determinado nervio periférico, podríamos plantearnos una lesión localizada en ese nervio.

Sin embargo, cuando encontramos afectación en diferentes músculos que no pertenecen todos al mismo nervio periférico, pero sí comparten predominantemente una misma raíz, la sospecha de una lesión radicular adquiere mucho más peso.

Por eso la exploración neurológica no consiste únicamente en comprobar si un músculo «tiene fuerza o no». Consiste en interpretar un patrón anatómico y funcional.

¿Qué aporta la electromiografía en el pie caído?

La electromiografía y los estudios neurofisiológicos pueden ser especialmente útiles cuando necesitamos determinar dónde se encuentra una lesión y conocer mejor sus características. En términos sencillos, permiten estudiar cómo están funcionando determinados nervios y músculos.

En una lesión neurológica importante podemos encontrar signos de denervación, es decir, evidencia de que determinadas fibras musculares han perdido total o parcialmente su conexión nerviosa normal.

Cuando existe además daño de los axones hablamos de pérdida axonal. La intensidad de esa pérdida tiene relevancia clínica porque condiciona la capacidad funcional y participa en el pronóstico, aunque este nunca debería establecerse basándose en un único dato aislado.

Con el paso del tiempo, si se produce recuperación, pueden aparecer signos de reinervación. Esto significa que se están estableciendo mecanismos de recuperación de la conexión neuromuscular.

Pero hay que interpretar correctamente esta palabra. Reinervación no significa recuperación completa. Un estudio puede mostrar signos de reinervación y, al mismo tiempo, persistir una pérdida axonal importante, denervación activa y déficit funcional.

Por eso resulta especialmente útil comparar estudios realizados en diferentes momentos cuando el contexto clínico lo justifica. No solamente nos interesa saber qué ocurrió inicialmente. También queremos conocer cómo está evolucionando el sistema neuromuscular.

Diferenciar una radiculopatía L5 de una lesión del nervio peroneo

Este es uno de los aspectos más interesantes del diagnóstico diferencial de determinados pies caídos.

Tanto una afectación del nervio peroneo como una radiculopatía L5 pueden producir debilidad para levantar el pie. A simple vista, por tanto, pueden parecer cuadros similares.

La diferencia aparece cuando analizamos qué músculos están afectados, qué movimientos se encuentran debilitados, cómo se distribuyen las alteraciones sensitivas y qué muestran los estudios neurofisiológicos.

Los músculos responsables de la dorsiflexión y buena parte de la extensión de los dedos reciben su inervación periférica fundamentalmente a través del nervio peroneo profundo. Sin embargo, la raíz L5 participa también en músculos cuya inervación periférica procede de otros nervios.

Un ejemplo especialmente útil es el tibial posterior. Este músculo participa fundamentalmente en la inversión del pie y recibe su inervación a través del nervio tibial, no del nervio peroneo. Sin embargo, comparte una importante contribución radicular L5.

Por tanto, encontrar afectación compatible en músculos pertenecientes a territorios nerviosos periféricos diferentes pero relacionados con L5 puede ayudar a orientar la localización hacia la raíz y alejarla de una neuropatía peronea aislada.

No se trata de interpretar un único músculo de manera independiente. Se trata, nuevamente, de reconocer el patrón.

El papel de la resonancia magnética lumbar

Cuando la historia clínica, la exploración y el estudio neurofisiológico hacen sospechar un origen radicular, la imagen de la columna lumbar puede ayudarnos a identificar posibles causas estructurales.

La resonancia magnética permite estudiar discos intervertebrales, canal vertebral, recesos laterales y forámenes de conjunción, entre otras estructuras.

El foramen es el espacio por el que la raíz nerviosa abandona la columna. Cuando existe una reducción significativa de este espacio hablamos de estenosis foraminal.

Si esa reducción compromete la raíz correspondiente y existe concordancia con la clínica y el estudio neurofisiológico, el hallazgo adquiere mucha mayor relevancia.

La palabra clave vuelve a ser correlación. No debemos tratar una resonancia. Debemos tratar a una persona cuyos síntomas, exploración y pruebas complementarias construyen (o no) una historia coherente.

¿Qué significa que exista una lesión axonal severa?

Cuando hablamos de daño axonal estamos hablando de una lesión que afecta a los propios axones que transmiten la señal nerviosa.

Cuanto mayor es la pérdida axonal, menor es el número de fibras disponibles para activar correctamente la musculatura. Esto ayuda a entender por qué determinados pacientes presentan déficits motores muy importantes y por qué la recuperación puede ser lenta.

El tejido nervioso periférico tiene capacidad de recuperación, pero los procesos de regeneración y reinervación requieren tiempo y dependen de numerosos factores: localización y mecanismo de la lesión, intensidad del daño, tiempo de evolución y situación clínica individual, entre otros.

Por eso no podemos convertir un resultado electromiográfico aislado en una predicción exacta sobre cuánto recuperará un paciente o cuánto tardará en hacerlo. Sí podemos utilizarlo, junto con la evolución clínica, para comprender mejor qué está sucediendo.

¿Qué podemos hacer mientras se recupera la función?

Una vez identificado el origen del problema, el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a la causa y coordinarse con los especialistas correspondientes.

Pero mientras se estudia, trata o evoluciona la lesión neurológica existe otro problema inmediato: el paciente sigue teniendo que caminar. Y un pie que no realiza correctamente la dorsiflexión puede aumentar el riesgo de tropiezos y modificar considerablemente la marcha.

En esta fase, el tratamiento debe individualizarse. Dependiendo del déficit existente pueden utilizarse diferentes estrategias para facilitar el despeje del pie durante la fase de oscilación y mejorar la seguridad de la marcha.

En determinados pacientes puede estar indicada una ortesis tipo AFO, aunque existen diferentes diseños y niveles de asistencia y no todos los pies caídos necesitan exactamente la misma solución.

Además, el abordaje rehabilitador puede incluir trabajo dirigido a mantener la movilidad articular, evitar retracciones, conservar y mejorar la función de la musculatura disponible y entrenar la marcha.

El objetivo no debería ser simplemente «sujetar el pie». Debemos intentar mantener la mejor función posible mientras se aborda el origen neurológico y se observa su evolución.

Un síntoma en el pie no siempre es una patología del pie

Este tipo de casos representa muy bien por qué en podología es importante mantener una visión amplia.

Un paciente puede acudir porque tropieza, porque arrastra el pie, porque no consigue levantarlo o porque siente que su forma de caminar ha cambiado.

El síntoma está en el pie. La alteración de la marcha se observa en el pie. La pérdida de fuerza se manifiesta en el pie. Pero la lesión responsable puede encontrarse en la columna lumbar.

Reconocerlo cambia completamente el razonamiento clínico. En lugar de preguntarnos únicamente «¿qué le ocurre a este pie?», debemos preguntarnos: ¿qué estructura del sistema neuromuscular está fallando para que este pie no pueda realizar correctamente su función?

Esa diferencia entre observar un síntoma y buscar su origen es esencial.

La importancia de consultar ante una pérdida de fuerza

Una dificultad de aparición reciente para levantar el pie, una pérdida evidente de fuerza, tropiezos repetidos o un cambio brusco de la marcha no deberían normalizarse ni atribuirse simplemente al cansancio o a «pisar mal».

Importante: especialmente si la pérdida de fuerza aparece de forma brusca, progresa rápidamente o se acompaña de otros síntomas neurológicos, requiere valoración médica sin demora.

⚠️ Cuándo acudir a urgencias de inmediato

Si además de la pérdida de fuerza aparece cualquiera de estas señales:

• Pérdida de sensibilidad en la zona genital o entre las piernas.
• Dificultad para orinar o para controlar el intestino.
• Debilidad en ambas piernas.

La prioridad es determinar el origen. Porque cuanto antes comprendamos dónde está la lesión, antes podremos orientar correctamente las pruebas, las derivaciones y el tratamiento.

Pie caído: cuando el problema no está en el pie

El pie caído es un buen ejemplo de cómo un mismo signo clínico puede tener diferentes orígenes.

Observar que un paciente no consigue realizar correctamente la dorsiflexión del tobillo puede ser relativamente sencillo. Lo verdaderamente importante es comprender por qué no puede hacerlo y dónde se encuentra la lesión responsable.

Para ello es necesario integrar la exploración muscular y neurológica, el análisis de la marcha y, cuando están indicados, los estudios neurofisiológicos y las pruebas de imagen. Cada uno aporta una pieza diferente y ninguno debería interpretarse de forma aislada.

En Centro Podológico Henao entendemos la valoración del pie y del tobillo desde esta perspectiva. Cuando encontramos una pérdida de fuerza, una alteración neurológica o un patrón de marcha que no puede explicarse únicamente por una alteración local del pie, la exploración debe ampliarse y el paciente debe ser derivado o coordinado con los especialistas correspondientes para estudiar el origen del problema.

Nuestro papel no termina en identificar que el pie no funciona correctamente. También consiste en reconocer cuándo el origen puede encontrarse fuera de él y, durante el proceso diagnóstico y de recuperación, valorar las repercusiones funcionales sobre el pie y la marcha y plantear, cuando sea necesario, estrategias ortésicas (plantillas personalizadas) que aporten seguridad y funcionalidad.

Porque en ocasiones el pie es simplemente el lugar donde se manifiesta el problema, no el lugar donde comienza.